取巧作业招来致命辐射

       我们不妨先从一些个案，来理解人因失误的类型。

       1999年，日本茨城县东海村核燃料加工厂发生的核临界事故，源于一个典型的程序型失误。当时，有3名工人正在进行铀的纯化步骤，其中一名工人为图省事跳过了正规流程中的部分操作，使十几公斤的铀当场发生了链式核裂变反应，并持续了约20个小时。伴随着蓝色的闪光，3名工人在短时间内遭受了巨量电离辐射。

       其中两名工人离辐射源不超过1米，因体内遗传物质（即DNA）被放射线“团歼”，体细胞无法更新，引发了急性放射病，分别在事故后第83天和第210天死亡。另一人因距离稍远（距辐射源2.6米）且自身恢复能力较强，经过3个月的治疗后出院。事发后，该厂区附近的辐射水平一度超标好几倍，另有200多人也受到辐射，所幸剂量不大。后来，日本最大的广播电视机构日本放送协会（NHK）获得死者家属同意，将这起事故及救治过程制成了纪录片，以警示人们严格按流程操作有多重要。

       这起临界核事故还暴露了该核燃料加工厂管理方面的制度缺陷和安全文化的缺失。事故发生后，铀的裂变反应会发出穿透力很强的中子辐射，但该厂区事先却没有考虑对中子辐射的监测和防护，不仅工作人员受到中子辐射所伤，也导致不少抢救人员不得不在现场外待命，延误了抢救时间。在事故后的报警内容中，只提到了需要抢救，却没说明发生的是核事故，害得头一批抢救人员在毫不知情、毫无防护的情况下进入事故现场，白挨了不少辐射，其核应急水平明显没做到家。

       2016年10月，国家核安全局也通报了16起典型的人因运行事件，包括误开阀门、误拔插头、误触按钮等等。其中操作员因违反程序误操作导致的事件6起，人员误碰某些装置导致的事件6起，经验反馈落实不到位造成的事件4起。幸运的是，除了一起事件为1级事件（编者注：按照国际核与辐射事件分级手册，核事件分为1至7级，其中1至4级为事件，5至7级为事故。0级事件为1级以下的非等级事件，无重要意义，仅供纠正偏差和经验反馈。）外，其余事件均在国际核事件分级表（INES）中排不上号，属于不具有安全意义的事件，公众无需过分担心。

       环保部核电安全监管司介绍，随着我国核电运行机组数量的增加，为了进一步做好经验反馈工作，该司组织分析各类典型运行事件，并定期以通报的形式发布，希望通过典型案例的发布，进一步提高各营运单位的重视程度，积极开展经验反馈工作，避免类似事件重复发生。

要想进一步减少核电厂人因失误，就要对人进行“洗脑”，即国际核安监机构始终强调的“核安全文化”的渗透。